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ふりかえり(ポストモーテム)

全般
土曜の夜のメンテも無事に終わった、当番の週の最後
「来週、火曜の障害のふりかえりをするから、時系列をまとめておいて」
「ふりかえり(ポストモーテム)」って、何のことだろう…?

ふりかえり(ポストモーテム)は、障害などが終わったあとに、何が起きて、なぜ起きて、どう対応したかをまとめ、次に何をするかを決めることです。

誰かを責めるためではなく、同じことをくり返さないために行います。

このページで分かること読む 約3分・問題 2問
  • ふりかえり(ポストモーテム)は、障害などが終わったあとに、何が起きて、なぜ起きて、どう対応したかをまとめ、次に何をするかを決めること
  • 人を責めない
  • まず時系列(起きた・気づいた・連絡した・直った時刻)を並べ、気づくのや対応が遅れたところを探す

身近な例えで理解する

試合のあと、部員で集まって、点を取られた場面を順番にふりかえります。「誰のせいか」ではなく「どんな練習をすれば次は防げるか」を話し合い、次の練習メニューを決めます。

  • 試合障害への対応
  • 点を取られた場面を順番にふりかえる時系列を並べる
  • 誰のせいかではなく練習を考える人を責めず、しくみを直す
  • 次の練習メニュー再発を防ぐ対策

ちょっと確認

Q14択

ふりかえりの進め方として、いちばんよいものは?

例えを外して、実際のしくみ

ここからは実際のしくみ
まとめること

何が起きたか、影響(誰が、どのくらい)、時系列、どう対応したか、原因、うまくいったこと・うまくいかなかったこと、再発を防ぐ対策。障害報告(→94)の内容をもとに、チームで深めます

時系列から考える

「起きた → 気づいた → 連絡した → 原因が分かった → 直った」の時刻を並べると、どこで時間がかかったかが見えます。気づくのが遅ければ監視・アラート(→20)、調べるのに時間がかかればログ(→11)や手順書(→95)、連絡が遅れればエスカレーションの決まり(→97)を見直します

人を責めない(ブレームレス)

かかわった人は、そのとき分かっていた情報で精一杯やった、と考えます。「○○さんが間違えた」で終わらせず、「間違えやすいしくみ」を直します

このページのまとめ

ふりかえり(ポストモーテム)
障害などのあとに、起きたこと・原因・対応をまとめ、次の対策を決めること
時系列
起きた・気づいた・連絡した・直った時刻を順に並べたもの
ブレームレス
人を責めず、しくみの改善に目を向ける考え方
再発防止策
同じことを起こさない・早く気づくための対策

先輩のひとことの意味

先輩「来週、火曜の障害のふりかえりをするから、時系列をまとめておいて」

「火曜の勤怠システムの障害について、チームで集まって、何が起きて、なぜ起きて、どう対応したかをふりかえる。その準備として、起きた・気づいた・連絡した・直った時刻を順に並べておいて」という意味です。誰かを責める会ではありません。新人が見たことや困ったことも、しくみを直す大事な手がかりになります。

この週に出会った言葉(オンプレ、SaaS、切り分け、障害報告、手順書、チケット、エスカレ、メンテ、変更申請、ふりかえり)は、どれも職場で毎日のように聞く言葉です。ここで全100ページはひと回りです。もう一度、最初のページから読み返すと、つながりがよく見えるはずです。

練習問題で確かめる

Q2先輩のひとこと
先輩「時系列を見ると、障害が起きてから気づくまで40分かかってるね」

どんな対策が考えられる?

参考資料

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